Множествена склероза и нарушена функция на стомашно чревния тракт

Мултиплената склероза представлява едно многостранно нарушение на здравето и хроничните стомашночревни разтройства често са много смущаващо обстоятелство, което произлиза: (а) от липса на решителна терапия, (б) влошаване качеството на живот до сериознo намаление на физическата и умствената способност, (в) промяна начина на хранене и на дефекация. Не рядко всичко това засяга негативно психичната способност. Пациентът вече изплашен от диагнозата живее с убеждението, че каквото и да било нарушение, трябва да бъде отнесено към МС.

Ето защо ще се опитаме да обясним същността и причината на наружените храносмилателни процеси.
Храносмилането на хранителните съставки представлява регулярен процес, който прави по-мека храната тласквана по хранителния канал, смесвана с жлъчния сок и хранителните ензими. Някои от тези механизми зависят от присъщите способности на гладката мускулатура на червото, другите механизми използват неволевите рефлекси на централната нервна система(ЦНС).

Перисталтиката изтласква чревното съдържание (химо) към дебелото черво, чиято инервация произлиза от симпатичната и парасимпатичната нервна система. Парасимпатичните окончания не произлизат от пневмогастричния нерв, а от парасимпатичния компонент на гръбначния мозък. Накрая остатъците от храната,мъртвите клетки и микроорганизмите се изтласкват към ануса, благодарение на здравите мускулни влакна. Аналният канал е защитен от два сфинктера - вътрешен и външен, където вътрешният е изцяло под контрола на гръбначния мозък и се отпуска автоматично когато стените на ректума се разширят под налягането на съдържимото. Това е гръбначен рефлекс.

Външният сфинктер е под контрола на ЦНС. Инервацията произлиза от нервус пудендус. Този сфинктер е поддържан в състояние на нарастваща мускулна контракция и едно умерено разширяване на ректума увеличава силата на неговата контракция (спазъм). Затова дефекацията е един гръбначен рефлекс, който може да бъде подтиснат волево поддържайки свит външния сфинктер.

Инервацията на червото се състои от сложна невронна мрежа съставена от две невронни струпвания известни като подслизест плексус на Майснер и миентеричен на Ауербах. Като цяло Ентеричната Нервна Система (ЕНС) съдържа около 100 милиона неврони равняващи се приблизително на броя на невронните елементи в гръбначния мозък разграничени на групи според функционалните им характеристики (сензориални неврони, интерневрони и двигателни неврони) въз основа на съдържанието на различните типове химичнии импулси (невротрансмитери).

Хроничната констипация е един от най-често срещаните проблеми на хората страдащи от Множествена Склероза. Демиелизацията на части от костния мозък очевидно води до изменена инервация и на стомашночревния тракт. За това допринасят и отслабването на мускулите (включително и коремните), намалената физическа активност.

Добре известни и признати от медицината са
симптомите типични за констипацията (липса на апетит, всеобщо неразположение, отпадналост). Тези симптоми не се дължат на абсорбирането на токсични субстанции, както често се определя от някой, защото изчезват веднага след изпразването на ректума и могат да бъдат възпроизведени експериментално, разширявайки ректума чрез инертни вещества.

Kомбинацията между редуцираната скорост на проводимост на импулса по продължение на нервното влакно (причинено от загуба на миелин), свързано с други дефицити, които могат да бъдат следствие на множествената склероза (нарасващи слабост, апатия, свинтерични смущения и липса на координация от церебeрален тип) предизвиква нарушени функции на стомашночревния тракт.

Този синдром, който бихме могли да наречем Неврогенен Гастро-Интестинален Тракт (НГИТ), се изразява с:
-забавяне движението на хранопровода
-хранопроводна хипотония
-намалена функция на стомашния пейсмейкър
-забавяне на стомашното освобождаване
-намалена активност на перисталтиката, нерегулярни контракции
-забавяне на освобождаването на дебелото черво
-чревна дисбиоза
-нарушение активността на таза
-нарушена функция на вътрешния анален сфинктер

Това са явления, които могат да се забележат и установят със съществуващите техники: ануректумна манометрия, електромиография, евокирани потенциали на неpвус пудендус.

Проблемите на стомашночревната система се наслагват на съществуващата вече картина. Тук трябва да се подчертае, че нарушените функции на стомашночревния тракт създават от само себе си неприятни проблеми (коремно подуване, газове), от които страдат много хора. Известно е, че пациенти страдащи от стомашночревни нарушения проявяват симптоми дори по-сериозни от тези на много описани в медицинската литература заболявания.

Доказано е в различни изследвания, че пациенти страдащи от подобни нарушения разполагат с недотам ефикасни защитни сили (стратегии) за понасяне на болестта (копинг), изменена способност за пригодимост към стрес, наличие на алекситимия (неспособност за изразяване на емоции). Изследване направено върху 59 пациенти лекувани заради дистимия (депресивно състояние) с контролна група съставена от 54 субекта, които нямат никакво психическо разстройство, показва, че сред пациентите страдащи от депресия 59,3% са субекти страдащи от IBS* (синдрома на възбудимото черво) срещу 1,85% от контролната група (Ф.Пейс, Г.Бацоки). От друго изследване, предоставено от същите автори става ясно, че пациенти страдащи от възбудимо черво свързано с минал преживян травматичен стрес, са изложени в по-голяма степен на риск да страдат в бъдещe от психични нарушения.

В литературата съществуват 5 изследвания,които оценяват превеса на психични нарушения при пациенти страдащи от IBS. Процент, който се движи то 42 до 93 при пациенти с подобен тип стомашночревно неразположение, показват симптоми достатъчни за една психиатрична диагноза, в сравнение с 19% при контролите страдащи от вродена патология, и 14% при здравите. Най-честите са сoматичното разтройство и депресията. За авторите е очевидна необходимостта от определянето на адекватен тип намеса, която да успее да вземе под внимание сложността на медицинските елементи и следователно да приложи цялостен терапевтичен подход.

Цялостен (Интегративен) подход според нас би бил наложителен дори и при пациенти страдащи от множествена склероза и не само защото те не са просто ”носители на увреждания” (необходимо е изследването на цялата клинична картина!), но и защото Неврогенният Гастро-Интестинален Тракт оказва значително влияние върху качеството на живота на пациента, a може би и върху хода на хроничната болест.

Връзката между чревния тракт и мозъка е тясна, поради простата причина че в червото се намира една мрежа от нерви с над 100 милиона неврони, които дирижират чревната активност и които са свързaни с мозъка посредством вегетативната нервна система. Чревната нервна система не получава само команди от мозъка, но и изпраща. От десетина години лекарите знаят, че нашия стомашночревен апарат има свой ритъм, който е осигурен от специална популация от клетки, наречени клетки на Каял. Връзките които от ентеричния мозък отиват до централния, са по-многобройни от онези които са по обратния път. Това означава, че не само чревните нарушения, но и типа диета могат да оказват въздействие върху централния мозък.

Доказано е, че в мозъка има наличие на гастроентерични хормони (VIP, CCK). Там има и рецептори за колецистохинина. Както в гастроентеричния апарат така и в мозъка има наличие на гастрин, неотензин, соматостатин, мотилин, серотонин, аланин и пептит освобождаващ гастрина. VIP (Интестинален съдоактивен полипептит) е на лице в съдодвигателните неврони и е смятан като съпредавател на aцетилхолина (засилва постсинаптичните действия). Част от досега познатите и доказани субстанции като невропредаватели могат да бъдат хипотетично представени невромодулатори.

Въпреки многобройните изследвания и проучвания относно нарушената функция на стомашночревния тракт на пациенти с множесвена склероза, изглежда че това е един от многото аспекти на тази болест, който продължава да бъде несправедливо пренебрегван. Лекуващият лекар се информира винаги за урологичната функция, задава въпроси, мери ендовежикалното налягане и понякога поставя диагноза ”неврогенен пикочен мехур”. Разбира се, основна част от анамнезата заемат въпросите относно редовността на стомаха и на храносмилането, но често неврологът се спира върху диагнозата ”хроничен запек” и не се задълбочава в нарушението, защото не e част от протокола (?) и защото още никой не говори за “неврогенно черво” при пациенти страдащи от множествена склероза или други синдроми c нарушен миелин.

Че нарушената функция на стомашночревния тракт е част от клиничната картина на МС е факт и е само въпрос на време някой по-значим от нас да пише и да говори за това, и един ден “неврогенното черво” ще бъде част от изследването на МС заедно с “неврогенния пикочен мехур”. Сигурен съм в това не само защото съм изучавал трудовете на учени като Бортолоти, Матиоли, Алампи Браинщем, но преди всичко защото ми го показват пациенти, и поради личен опит.

Когато лекар започва да лекува нарушението, вижда как се променя животът на едно човешко същество страдащо от множествена склероза, дори ако нарушената функция на миелина продължава да същетвува.

Не е ясна обаче причината. Може би защото не се обръща внимание на
ДОБРЕ ИЗВЕСТНИ ФАКТИ:

- Че човешкото черво със своите 300м2 площ е най-важният фронт на имунната защита - имунитета, съдържайки около 80% от имунните клетки на организма подложени на постоянна антигенна атака, тази на поглъщаните храни,. Чревната имунна система има функцията да абсорбира хранителните субстанции без те да предизвикат вредни имунни реакции, различавайки онова, което е свойствено за нашия организъм и онова, което му е чуждо. Поради тази причина тя представлява специален филтър, който подбира съвместимите и несъвместимите субстанции.

- Че загубата на миелин не прекъсва проводимостта, а само я забавя и че скоростта на проводимост зависи и от други фактори.

- Че лекарството “Прозак” е смятaно години наред за “революционен антидепресант” на практика e антагонист на рекаптацията на серотонина и така подобрява проводимостта a от там e положителният лечебен резултат върху депресията.

- Че 90% от човешкия серотонин се намира в клетките на ЕНС (Ентерична Hервна Система), тоест червото, както и многобройни други невротрансмитери.

- Че най-важният проблем за пациентите страдащи от М.С. е умората (безсилието, изтощението), и че вероятно това безсилие е причината, поради която голяма част от тях не се движат достатъчно и техните мускули атрофират.

- Че стомашночревните нарушения вече са били отбелязани през 1817 г. от сър Джеймс Паркинсон в изключителното описание на болестта, която носи неговото име “Есе за треперещите ръце” и много скоро дори се появява хипотезата, че при някои пациенти констипацията може да бъде ранен симптом на болестта. Сериозността на нарушението е в пряка връзка със стадия и продължителността на заболяването подсказвайки, че тo е неразривна част от неговата история. Нарушената функция на скелетните мускули (преглъщане, дефекация) намират физиопатологично обяснение в измененията причинени от болестта на Паркинсон и представлявят някои характеристики присъщи на неврологичния синдром като флуктуацията през периодите ON и OFF. Намаляването на количествата на дoпамина в ентеричните неврони и наличието на телцата на Леви, характерни за М. Паркинсон, открити в миоентеричния възел на различни нива на чревния тракт доказват че в заболяването e “въвлeченa” и гладката гастроентерична мускулатура.
Освен това:
“...Импулса обикновено бива предаван по дължинаната на нерва до неговия край. Нервите не са “телефонни жици”, проводимостта е активен процес. И предаване в синапса не се състои в просто “прескачане” на импулса от пресинаптичната клетка до постсинаптичната. Синаптичното предаване е сложен роцес, който позволява регулирането и модулацията на нервната активност необходима за нормалната функция.

...Ако се отреже двигателен неврон от скелетен мускул и се остави да дегенерира постепенно мускула става изключително чувствителен към ацетилхолина (денервационна чувствителност). Ако при едно опитно животно се отрежат симпатичните постганглиарни окончания, които инервират един от ирисите и след няколко седмици се инжектира ендовенозно норадреналин, зеницата от неподвижната страна се разширява много, докато при недокоснатата страна се получава по-малка и недотам удължена във времето. Хиперчувствителността на постсинаптичната структура на предавателя се дължи в голяма степен на синтеза или на активизирането на по-голям брой рецептори.”

лекар.бг